初旭，男，中国籍，现执业于上海知颜临禾医疗美容门诊部，执业地点为上海市，执业类别为临床，医师级别为执业医师。其执业证书编码为210371722000422，执业范围属外科专业，由上海市杨浦区卫生健康委员会批准发证。

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